NCCN有关肝癌的临床实践指南指出:对于肝占位的病人首先进行手术评估,不可手术者可进行消融治疗,可手术者拒绝手术也可选择消融。消融过程中有下述值得注意的问题:1.哪些病人适合采用射频消融治疗?中华医学会外科学分会制定的肝癌治疗指南提出射频消融的适应证为:(1)单个病灶直径≦5cm,多个病灶≦3个癌灶,最大灶≦3cm ;(2)手术切除术后复发癌,肿瘤大小特征同上;(3)肿瘤边界清晰,有足够灭瘤安全范围;(4)肝功能Child A或部分B级;(5)无肝外转移。2.射频消融的禁忌证有哪些?(1)有肝外转移的肝癌;(2)严重心肺脑疾病不能耐受射频治疗者;(3)严重肝功能不全,肝功能Child C级;(4)有严重凝血障碍者3.如何实施射频消融治疗?(1)麻醉 可在静脉麻醉或局麻联合静脉麻醉下进行,使用局麻时可加用镇静和镇痛药物;(2)引导 通过B超引导,当肿瘤位于膈顶部有肺气干挠时可在CT定位引导下进行;(3)消融途径 有经皮、腹腔镜和开腹三种;(4)消融范围 穿刺置入射频电极后,按射频发射仪说明书进行操作完成消融过程,消融范围一定要完全覆盖肿瘤范围,并超出其边界0.5-1cm。4.射频消融后有哪些需要注意的问题?(1)术后严密监测生命体征及腹部情况的变化,防止并发症的发生;出血和胆瘘是较严重的并发症,但发生率较低;(2)消融后局部胀痛或发热较常见,一般只需对症治疗即可;5.实施射频消融后如何随访?术后定期进行B超或增强CT随访,查AFP、血常规和肝肾功能的变化,评价疗效,决定是否需补充治疗。
结直肠癌根治性切除术后,即使行辅助性放化疗,仍有复发和发生肝、肺、骨等远处器官转移的可能,因此对患者应进行密切的随访。建议术后2年内,每2~3个月检测:1. 血清肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等;2. 全血细胞计数、肝肾功能检查;3. 胸片4. 肝脏B超若上述检查发现有复发或转移的线索,则行胸、腹部和盆腔增强CT扫描和结肠镜检查。每6~12个月行:电子结肠镜检查2年后每6~12个月进行1. 血清肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等;2. 全血细胞计数、肝肾功能检查;3. 胸片4. 肝脏B超若上述检查发现有复发或转移的线索,则行胸、腹部和盆腔增强CT扫描和结肠镜检查。每年行1次电子结肠镜检查共5年。
局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH) FNH是仅次于肝血管瘤的发病率第二高的肝脏实质性良性肿瘤,其好发于育龄期妇女,人群中的发病率约为0.9%,男女性发病率之比为1:8~10。其病因不明,大多数认为与先天性血管畸形所引起的肝细胞增生反应有关,亦有FNH发生于化疗、放疗和造血干细胞移植之后的报道。FNH常为单发的无包膜的实质性病灶;约有20%~30%的病人出现2~5个病灶,但很少有患者多于5个病灶。在大体病理学上,常有特征性的中央纤维瘢痕放射状深入肝实质中,典型的组织学表现为正常肝细胞不规则排列成结节状,纤维结缔组织和小血管形成,在分隔中可见发育不良的大血管、导管增生和炎性细胞。大多数FNH无临床症状,多在行超声检查时意外发现,少数患者因肿块巨大引起腹部症状。行超声检查时,大部分FNH与正常肝组织相比呈等回声,少数呈稍低或稍高回声。彩色多普勒超声显示90%以上的FNH内部血流丰富,50%~70%病灶中央出现“星状彩色血流”,病灶周围常可显示粗大的供血动脉;在行超声造影时,约60%的病例在动脉期显示“放射状”或“星芒状”内部血管,造影剂从中央供血动脉向周围离心性填充。在门脉期呈高回声或等回声。中央瘢痕在动脉期和门脉期均为低回声。CT平扫为低密度团块,增强CT中病灶在动脉期快速增强,门脉期病灶强化开始减退,延迟期与正常肝组织相比呈等密度。MRI是检查FNH的有效方法,T1加权为等信号或轻度低信号,T2加权为等信号或轻度高信号。MRI检查FNH的敏感性为70%,特异性为90%。对于部分直径小于3cm的FNH病灶,影像学检查常常比较困难,在B超或CT引导下的细针穿刺活检可助于诊断。研究表明,FNH并不恶变,绝大多数病灶在长时间的随访过程中并不进展,甚至少数病灶会自然消失,因此对于已经确诊且无症状的病灶,无需治疗,诊断不明确和出现症状是FNH的手术适应证。因FNH周围常被大血管包绕,术中应妥善处理。
肝腺瘤(hepatocellular adenoma,HCA) HCA是一种少见的肝脏实质性良性肿瘤,大多数HCA的发生与口服避孕药有关,其发病率在长期口服避孕药者中为3%~4%,且发病率与服药时间和剂量有一定的关系。 其它一些引起HCA的因素包括服用雄激素,I型或III型糖原累积症,Klinefelter,s综合征,络氨酸血症,家族性腺瘤性息肉病,糖尿病等。当HCA较小时,多无临床症状,多在肝脏转氨酶升高,孕期B超检查或常规体检时意外发现,肿块较大时常伴有腹胀,并可触及上腹部肿块,当肿块内出血或破裂时,常有腹痛。文献报道肝腺瘤自发性出血的比例高达30%,特别是妊娠期由于激素水平升高,肿块生长迅速,常出现肿块破裂和出血。患者实验室检查常无变化,当肿瘤较大时,常有转氨酶轻度升高;AFP常正常,当升高时,提示肝腺瘤恶变。肝腺瘤常为单发,有时有包膜,与正常肝组织边界清晰,组织学上可见胞浆富含糖原或脂肪的肝细胞,体积较正常肝细胞大,有时可见轻度核异形的肝细胞,与肝细胞癌鉴别困难。HCA的在超声检查时常为边界清楚的不均质肿块,可为高回声、低回声、等回声或混合性回声等多种,回声强度取决于病灶所含糖原和脂肪的比例及是否有出血和坏死。彩色多普勒常显示病灶周边部血流丰富。超声造影时HCA在动脉期显著强化,门脉期为等回声或稍低回声。CT平扫时可见等密度肿块,当有出血时,可见高密度区,增强CT动脉期为均匀高密度,门脉期或延迟期为等密度或低密度信号。由于对脂肪和出血分辨率高,MRI是检查HCA的常用方法之一,T1加权为等信号或略高信号,T2加权为轻度高信号。采用特异性增强的MRI检查鉴别HCA和FNH的敏感性和特异性分别为96.9%和100%。值得强调的是,对于疑诊HCA的患者,并不推荐常规穿刺活检,一方面是穿刺存在着出血的风险,另一方面由于穿刺获取的组织量较少,难以与高分化腺癌或FNH 相鉴别。HCA最常见的并发症是出血和恶变。尽管有停用口服避孕药后HCA可能缩小甚至消失,但亦有停药后病灶变化不大,甚至多年后进展为肝细胞癌的报道。文献报道其转化为肝细胞癌的比例约为5%。小于3cm的病变很少发生并发症,因此有的学者建议可以定期随访,但是必须避免那些促使HCA生长的因素如停用口服避孕药、避免妊娠等。对于大于4cm的HCA或诊断不明确的患者应该积极治疗,措施包括手术切除、射频消融,经肝动脉栓塞治疗等。近年来。随着腹腔镜技术的进步,部分HCA可在腹腔镜下完成;对于多发的肿瘤,亦可采用手术切除与射频消融相结合的方式治疗。总之,无症状的肝血管瘤和FNH无需特殊治疗。对于那些有症状的病例,应确定症状是否由血管瘤或FNH引起,同时依据病灶的大小、部位、患者的全身情况及手术者的操作熟练程度审慎地选择治疗方案。肝腺瘤因存在恶变的风险,一旦确诊,应采取手术切除或局部消融等积极的治疗措施。
肝血管瘤(liver hemangioma) 是最常见的实质性肝脏良性肿瘤,其发病率约占肝脏肿瘤的5%~20%,好发年龄为40~50岁,男女性发病率之比约为1:5~6。绝大多数血管瘤的直径小于5cm,究竟多大直径的血管瘤可称之为“巨大”血管瘤目前尚无定论;在我国常将直径大于10cm的血管瘤称之为“巨大”血管瘤,其比例约占血管瘤的3%~5%。血管瘤可单发,亦可多发,多发血管瘤约占20%~50%。绝大多数血管瘤没有临床症状,多在体检或因其他疾病行腹部影像学检查时偶然发现。有症状的血管瘤一般体积较大,右上腹痛或上腹胀满感是最常见的临床症状。其他少见的临床症状和体征包括消耗性凝血功能障(Kasabach-Merritt综合征)[3],因瘤体巨大压迫胆管出现黄疸,压迫胃、十二指肠出现类似于消化不良的症状,因大量动静脉瘘形成出现心功能衰竭和因瘤体自发性破裂出现血性腹膜炎等。大多数血管瘤通过常规超声就可获得诊断。由于针刺活检有出血的风险,应审慎地使用。肝血管瘤的治疗有以下几个值得重视的问题:首先,要明确哪些肝血管瘤需要治疗。一般来说,无论瘤体大小,只要没有临床症状均可以定期随访而不做任何处理。即使是巨大的血管瘤,自发破裂的几率亦很低,因此将避免血管瘤自发性破裂危及患者生命作为无症状血管瘤手术理由的观点是不可取的。截止2010年,全球文献报道的自发性血管瘤破裂的病例共46例,而这些自发破裂的血管瘤的平均直径为11.2cm。因此对于那些直径小于10cm的血管瘤,自发破裂的概率很小。此外,对于血管瘤伴随临床症状的判断亦很重要,有文献表明,仅有12.6%的患者的相关临床症状确实是由血管瘤本身引起的,而很多症状都是胃肠道或胆道疾病的伴随症状。其次,要客观评价手术的风险与手术获益。基于血管瘤是一种良性疾病,不会恶变,自发性破裂的概率极低,很少会危及患者的生命,外科医生应审慎地选择手术病例。特别是那些肿瘤巨大,邻近第一或第二肝门,患者全身情况差,无法耐受手术时,应尽可能采取定期随访或其他非手术治疗方法。第三,应选择合适的治疗方法,血管瘤的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括注射干扰素、平阳霉素,放射治疗和经肝动脉栓塞治疗(transartier embolisation,TAE)等。文献报道的这些非手术治疗方法的疗效不一,前两者虽然副作用小,但仅在少数病例证实有效。TAE已被证实是当前最有效的非手术治疗方法,其一方面可减轻症状,另一方面还可缩小血管瘤体积;对于一些巨大的血管瘤,TAE后再手术切除可减少术中出血,提高手术的安全性。单行TAE治疗血管瘤的局限性表现在部分病例在栓塞后又有新的侧支循环建立,肿瘤缩小不明显;还有的患者在栓塞后出现肝脏局部缺血梗死和肝脓肿形成。肝血管瘤的手术治疗方法包括切除、摘除、捆扎和和肝移植等。手术切除是最常用的方法,但采用解剖性切除还是非解剖性切除尚存在争议。由于血管瘤常无包膜,与正常肝组织界限不清楚,采取非解剖性切除有可能残留部分瘤体组织。我们曾经接诊过一例巨大血管瘤手术后出血的病例,再次手术探查发现出血部位有部分瘤体组织残留。因此,在尽可能保留更多正常肝组织的情况下,行解剖性肝切除更为安全和彻底。对于巨大的肝血管瘤,将TAE与手术相结合是一种提高手术安全性的方法,但TAE后多长时间手术目前尚无定论。笔者的经验是间隔时间不可过长,一方面容易形成新的侧支血管,导致栓塞效果不佳;另一方面在栓塞时间过长后,由于局部炎性反应,瘤体常与膈面有粘连,术中分离这些粘连常导致手术创面广泛渗血,而增加手术的风险和难度。当巨大肝血管瘤侵犯全肝或肝门部重要结构广泛受累时,肝移植是一种有效的治疗方法,特别是伴发Kasabach-Merritt综合征的患者。
【摘要】肝脏占位性病变包括肝脏的恶性病变和良性病变。恶性病变以原发性肝癌和继发性肝癌最为常见,良性病变包括血管瘤、肝囊肿、局灶性结节性增生、肝腺瘤和肝脓肿等。因此肝脏占位性病变的鉴别诊断尤为重要。同时,在我国,70%~80%的原发性肝癌患者合并肝炎或肝硬化。特别是合并肝硬化门脉高压症的患者,由于肝脏的储备功能受损,给治疗方案的抉择带来了困难。本案例通过对一例肝左外叶原发性肝癌并乙肝肝硬化门脉高压症患者的诊治分析,使学生掌握原发性肝癌和门脉高压症的临床表现、影像学特点、实验室检查结果,门脉高压症时的病理生理改变,肝脏占位性病变的鉴别诊断,有哪些无创的和有创的检查手段,相关影像学资料如何阅读,治疗方案如何确定和优化等。本案例的特点是既对相关基础知识进行了系统地回顾,又对当前该病的规范化诊治方法进行了详尽介绍。【关键词】 原发性肝癌 门脉高压症 诊断 治疗【引言】肝脏占位性病变包括多种肝脏良性和恶性疾病。明确诊断对于治疗方案的选择有重要意义。同时对于合并有门脉高压症的肝癌患者,常常由于肝功能受损,使治疗更为困难。我们通过对一例通过对一例肝左外叶原发性肝癌并乙肝肝硬化门脉高压症患者的诊治分析,使学生掌握该病的诊治方法。【病案】● 情景一(介绍相关信息资料 5分钟):一般资料:患者:林××,男,61岁,汉族,已婚,籍贯湖北省武汉市,退休。1.主诉:间断腹胀伴乏力、纳差2月余2.现病史:一个月前无明显诱因出现腹胀,无明显腹痛,伴乏力、纳差。无恶心、呕吐;无呕血、便血;无发热、腹泻及里急后重感。未作特殊处理,我院门诊B超提示“肝硬化、脾肿大、肝左外叶占位性病变”,遂收入院进一步诊治。3.既往史:乙肝病史20余年;1991年因胃溃疡行Billroth Ⅰ式胃大部切除术。无药物过敏史和手术外伤史。4. 个人史:出生生长并长期工作于武汉市,无疫水接触史及毒物射线接触史,生活饮食规律。每天饮白酒约2两,约30年,无吸烟嗜好。5.家族史:父母已过世,死因不详。育1子女,均体健。否认家族有遗传病,其他类似病及传染病史。● 讨论:①病史中有哪些可帮助诊断的线索?列出可能的诊断并排序;(5分钟)②你认为还有哪些需要进一步完善的病史?(5分钟)③下一步体格检查时应重点关注哪些内容?(5分钟)● 情景二(介绍相关信息资料 5分钟):6. 体格检查:体温:36.5℃ 脉搏:80次/分 呼吸:19次/分 血压:122/65 mmHg。发育正常,营养状况差,神志清楚,表情自如,检查合作。皮肤及巩膜无黄染,无出血点或瘀斑,无肝掌、蜘蛛痣等表现,全身浅表淋巴结无明显肿大。颈软,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,双侧甲状腺无肿大,胸廓无畸形,呼吸动度正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无明显干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤,心界正常范围,心率80次/分,节律尚整齐。舟状腹,腹部柔软,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张。右上腹轻压痛,剑突下偏右可触及5cm x6cm大小包块,质硬,上界不清楚,活动度可,无波动感,肝脾肋缘下未触及,Murphy’s 征(—),腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(—),双肾区无明显叩击痛。双下肢生理反射存在,病理反射未引出。7.门诊资料:2011/03/06 外院B超提示:肝硬化、脾肿大、肝左外叶占位性病变。2011/03/06 门诊血常规结果:WBC:1.4x109/L ↓ HGB:63g/L ↓ PLT:51x109/L↓● 讨论:①体检结果及门诊资料,对诊断提供了哪些线索?是否需要重新排列上面的诊断顺序?(5分钟)②列举肝脏占位性病变的可能诊断;(10分钟)③为了进一步明确诊断,入院后该患者还需要做哪些辅助检查?(5分钟)休息10分钟● 情景三(介绍相关信息资料 5分钟):8.入院后各项检查结果:2011/03/08◆血常规 WBC:1.5x109/L ↓ HGB:69g/L ↓ PLT:46x109/L↓◆肝功能 ALT: 50 U/L AST: 44 U/L ALB: 32 g/L T BILI: 16.1umol/L◆凝血功能 PT:14.6s INR:1.22 APTT:50s DFbg 1.69 ↓◆BMI 18.1 ◆肿瘤标志物AFP 922ng/ml CEA 1.2 ng/ml CA199 1.2U/ml CA125 3.2U/ml◆乙肝标志物HBsAg(+), HBsAb(+), HBcAb(+),HBeAg(-), HBeAb(-),◆胸部X线:未见异常◆心电图:正常心电图◆上腹部CT平扫+增强:肝硬化,脾脏明显增大,肝左叶肿块在动脉期强化明显,静脉期可见造影剂撤退,无腹腔积液。(见图1),◆胃镜检查结果:食道下段、胃底静脉未见明显曲张 (见图2)◆术前营养风险评分:BMI<18.5(2分)+比较大的腹部手术(2分)=4分;因此该患者存在明显的营养风险(见表1),术前行TPN1周。● 讨论:①依据目前的资料,是否能对患者作出明确的诊断?若能,依据是什么?若不能,原因何在?(5分钟)②该患者可能的治疗方案有哪些?首选的方案是什么?原因何在?(5分钟)③术前还需做何准备?术中应注意哪几个方面?(5分钟)● 情景四(介绍相关信息资料 5分钟):9.手术中所见及手术方式:◆术中所见 肝脏呈肝硬化改变,肝第Ⅲ段可见8cm× 6cm×6cm 大小肿块,呈外生性生长,与十二指肠降部粘连,脾15cm×12cm ×8cm 大小,食管下段、胃底未见明显曲张的血管◆手术方式 脾切除+肝第Ⅲ段肿块切除+十二指肠降部前壁部分切除+空肠造瘘10.手术后病理报告(22001320):(见图3)肝左外叶肝细胞性肝癌,慢性淤血性脾肿大● 讨论:①术中所见与术前诊断是否吻合?(5分钟)②为何先行脾切除,再行肝脏肿瘤切除?(5分钟)③当术中发现肿瘤侵犯十二指肠后处理应注意哪些方面?(5分钟)● 情景五(介绍相关信息资料 5分钟):11.术后的处理:◆ 术后第3天发现十二指肠瘘,因引流通畅,无明显腹膜刺激征,复查CT未见明显腹腔积液(见图4),故行保守治疗◆ 因腹胀、肠麻痹,TPN 7d → TPN +EN 5d → EN 8d → EN+流质 5d →进半流质◆ 术后22天十二指肠瘘自行闭合,术后27天患者治愈出院◆ 手术后第1天白蛋白水平明显下降,在术后1周左右恢复至正常水平(见图5)◆ 手术后第2天谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平明显升高,在术后1周左右恢复至正常水平(见图6)◆ 手术后第2天总胆红素明显上升,第3天下降,后又有缓慢的上升过程(见图7)● 讨论:① 术后如何合理进行营养支持?十二指肠瘘的处理关键点在哪里?(5分钟)② 如何分析上述实验室检查结果的动态变化?(5分钟)③ 该患者在诊治过程中还有哪些需要完善的地方?(5分钟)【总结】本例患者以腹胀、乏力和纳差为首发症状,进一步检查发现全血细胞减少,脾脏明显肿大,进而超声检查发现肝脏左外叶占位性病变,通过增强CT扫描、结合患者既往有乙肝病史以及甲胎蛋白明显升高等,术前基本可明确肝左外叶病灶为原发性肝癌,且合并有门脉高压症脾功能亢进。鉴于患者肝功能为Child A级,除营养不良外,心肺功能可耐受手术,故在营养支持1周后行手术治疗,术中先切除脾脏有助于改善患者凝血功能,减少肝切除手术的失血;当术中发现肝脏肿瘤侵犯十二指肠时,为了根治肿瘤,必需部分切除十二指肠,修补的十二指肠有瘘的可能,因此术中行空场营养造瘘。当术后出现十二指肠瘘后,保证引流通畅和合理的营养支持是防止病情进一步恶化的关键。本案例通过对一例肝左外叶原发性肝癌并乙肝肝硬化门脉高压症患者的诊治分析,使学生掌握原发性肝癌和门脉高压症的临床表现、影像学特点、实验室检查结果,门脉高压症时的病理生理改变,肝脏占位性病变的鉴别诊断,有哪些无创的和有创的检查手段,相关影像学资料如何阅读,治疗方案如何确定和优化,出现手术并发症时如何正确处理等。本案例的特点是既对相关基础知识进行了系统地回顾,又对当前该病的规范化诊治方法进行了详尽介绍。【附图表】图1术前CT检查结果 (Figure 1 The results of CT preoperative)术前CT提示肝硬化,脾脏明显增大,肝左叶肿块在动脉期强化明显。图2术前胃镜检查结果 (Figure 2 The results of endoscopy) 术前胃镜检查结果提示食道下段、胃底静脉未见明显曲张表1术前营养状况评分 (Figure 3 The score of NRS2002)术前营养风险评分:BMI<18.5(2分)+比较大的腹部手术(2分)=4分;因此该患者存在明显的营养风险图3 术后病理检查结果 (Figure 3 The results of pathology postoperative)术后病理报告为肝左外叶肝细胞性肝癌,慢性淤血性脾肿大图4术后1周CT检查结果 (Figure 1 The results of CT postoperative)术后1周复查CT未见明显腹腔积液,肝脏肿瘤已被完整切除图5 手术前后白蛋白水平的动态改变图6 手术前后转氨酶水平的改变图7手术前后总胆红素水平的改变【英文摘要】The diagnosis and treatment of primary liver cancer with portal hypertensionYuan Yufeng,department of surgery, the second clinical college,WuhanUniversityThe lesions of liver include malignant and benign diseases. Primary and secondary liver cancers are common malignant liver diseases, benign liver diseases include haemangioma, liver cyst, FNH, hepatoma and liver abcess,etc. So it is very important to make the differential diagnosis of liver lesions. In China,70%~80% of HCC with hepatitis or liver cirrhosis。To the patients with liver cirrhosis and portal hypertension,it is difficult to select the treatment methods because of poor liver function. In order to help the students to know the manefestation、radiology and the results of lab test of HCC and portal hypertension, the pathophysiology of portal hypertension, the differential diagnosis of liver lesions, the noninvasive and invasive means for examination, how to read the image pictures, to choose the best operative procedure,we analysized the diagnosis and treatment of a patient with HCC and portal hypertension. This case not only summrized the relevant basic knowledge ,but also showed the standard diagnosis and treatment of patients with HCC and portal hypertension.Key words HCC;portal hypertension;diagnosis;treatment
问题1:对于可切除的肝转移癌需要常规行新辅助治疗吗? 多个研究表明,对于可切除的CRLM(colorectal liver metastases,结直肠癌肝转移), 新辅助治疗对无瘤生存率和总的生存率没有帮助。相反,术前接受新辅助治疗的患者,术后并发症更多。而且,EORTC临床试验发现,有7%的患者在接受新辅助治疗期间肿瘤进展了。因此,对于可切除的肝转移灶,不建议常规行新辅助治疗。问题2:区域动脉化疗(HAI)能提高结直肠癌肝转移(CRLM)的化疗反应率和切除率吗? 对于肝脏转移瘤较大、较多的患者,或者对全身化疗不敏感的患者,HAI较之全身化疗有更高的反应性,并能提高CRLM的切除率。问题3:化疗相关的肝损伤有哪些? 化疗相关肝损伤包括脂肪性肝炎(CASH)和肝窦阻塞综合征(SOS)。CASH主要由伊利替康所致,组织学上表现为肝脂肪变性,小叶炎症,肝细胞的空泡变性。SOS主要由奥沙利铂所致,组织病理学特征包括中心带肝细胞水肿,解剖细胞线和纤维化肝窦闭塞,导致肝窦水平的红细胞挤塞情况。更严重的血管毒性包括出血性小叶中心坏死和再生结节增生。问题4:有哪些实验室或影像学检查结果可提示化疗相关的肝损伤? 有研究表明,GGT(即谷氨酰转肽酶)升高,血小板计数降低,谷草转氨酶与血小板比值升高,脾脏肿大等提示有肝窦阻塞综合征(SOS)存在。问题5:术前化疗会增加并发症发生率和死亡率吗? EORTC临床试验发现,术前6周期的FOLFOX化疗,使术后总的并发症发生率由16%升至25%,与肝脏有关的并发症发生率由9%升至15%,但死亡率无明显变化,其他研究亦有类似的结论。总的来说,术前化疗会增加肝切除术后并发症发生率,特别是那些行扩大肝切除的病例,术前化疗常常会导致术后小肝综合征和致命的肝衰竭。问题6:化疗对门静脉栓塞或肝切除术后肝再生有影响吗? 化疗对肝再生影响的评价取决于评价的时间点。对于化疗后4周甚至更长时间,影像学的评价并未见肝的再生受到抑制。但在更短的时间内,肝脏的再生受到影响是可能的;因此在两步法切肝的间隙行化疗或化疗后行扩大肝切除时,必须要考虑到化疗对肝再生的影响。问题7:化疗结束后多长时间行肝切除比较合适? 手术时机的选择至关重要。首先要避免术前过长时间的化疗,化疗最好不要超过9个周期;一般认为,化疗结束后4周行肝切除比较适宜。
近年来,肝切除手术被越来越广泛地开展,但术中或术后出血仍为肝脏手术最为常见的并发症之一。数据显示,约20%-60%的患者会因手术失血而不得不接受输血治疗[1~2]。然而,大量失血和输血同时又是影响肝癌预后的重要因素[3-6]。因此,如何控制或减少手术出血一直是肝脏手术技术改进的焦点。常用的肝脏出血控制手段包括:低压麻醉控制、部分或全肝血流阻断(Pringle法)等入肝血流控制技术。但这些方法显而易见的缺点是可能会增加肝脏功能损害甚至导致肝功能衰竭。如果患者基础肝功能较差,如严重肝硬化患者,肝血流阻断的潜在的风险更大[7]。近年来不断有新的肝组织离断设备问世,如Cavitron Ultrosonic Aspirator(CUSA)、Harmonic Scalpel、Bipolar Scissors、Ligasure Diathermy、Monopolar Floating Ball以及waterjetscalpel等,以减少术中的出血并尽可能清晰显露肝脏内主要管道[8-10]。但是,这些措施的共同特点是在离断肝组织过程中对小的血管止血行之有效,而大的血管夹处理过程依然费时费力并仍然可能大的出血。射频(RF)作为一种新的能源方式应用于外科领域,起初主要应用与肝脏或其他实体肿瘤组织的局部损毁破坏。近年来,射频的应用开始扩展到肝切除领域,通过局部热效应在预切线形成一个固化坏死带,局部肝脏管道系统包括大的管道系统也一并被凝固坏死,之后在该区域内进修肝脏切开时即不会或很少出血。Habib 4X射频止血凝固器是专为肝切除而设计的射频止血装置,包括开腹和腹腔镜两类,国外临床应用结果证明其具有以下优势[11~12]:(1)明显的减少出血量(2)降低术中输血概率,减少因输血而可能产生的风险(3)可最大限度地保留更多的肝组织,对肝硬化患者尤其适合(4)降低因大量失血和肝组织功能性损伤后引起的肝衰和胆瘘的发生几率;(5)缩短手术时间;(6)缩短住院时间,减少总体治疗费用。(7)射频止血凝固器在肿瘤手术切缘形成充分的凝固坏死带,能更充分地消除肿瘤残留,避免常规肝切除术中挤压、止血等操作可能带来的肿瘤细胞的临近区域微转移,更符合无瘤原则[12]。技术设备及我科应用情况1、所使用的设备 RITA Habib 4X射频止血凝固器(HabibTM 4X, Generator 1500X, RITA Medical System, Inc. Califonia, USA)是开展本项新业务的关键设备。依据开腹或腹腔镜等不同情况下需要而有开放型(6cm,10cm)和腹腔镜型(40cm)两种射频电极,同时还需配套用的RITA 1500X 射频发生器主机。(图1示 HabibTM 4X 常用的设备)图1a. 开腹用HabibTM 4X射频电极针图1b. 腹腔镜用HabibTM 4X射频电极针图1c .HabibTM 4X主机(射频发生器)2. 技术可行性 HabibTM 4X射频凝固器通过局部热效应在预切线形成一个固化坏死带,局部肝脏管道系统包括大的管道系统也一并被凝固坏死,之后在该区域内进修肝脏切开时即不会或很少出血。同时,射频止血凝固器在肿瘤手术切缘形成充分的凝固坏死带,能更充分地消除肿瘤残留,更符合无瘤原则。因此应用该设备切肝在技术上是可行的(操作模式图见图2)图2a 应用HabibTM 4X射频凝固器进行肝切除示意图图2b 切缘示意图3.具有相关的医疗团队 目前肝胆胰外科一病区刘志苏教授领导的的医疗团队成员包括何跃明主任医师、袁玉峰主任医师、潘定宇主任医师、刘权焰副主任医师、张中林主治医师等,均长期从事肝胆胰腺外科疾病治疗,并较熟练地掌握了腹腔镜操作技巧,能够保障本业务的成功和安全地开展。 4.安全性分析 国外多个中心应用HabibTM 4X射频凝固器行腹腔镜肝切除的经验表明其是一项安全的技术,主要表现在术中失血少,术后胆漏的发生率低于5%,对于恶性肿瘤患者,术后复发率较低。我科应用该设备行5例腹腔镜肝切除的结果表明,平均失血量约110ml,无胆漏发生,无其他严重并发症发生;与传统开腹手术相比,患者术后疼痛感明显减轻,住院时间明显缩短。
肝脏是结直肠癌最常见的转移部位之一,50%~60%的结直肠癌患者最终出现肝转移,其中同时性肝转移约为15%~25%,异时性肝转移约为22%~50%[1]。未能获得治疗的结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CRLM)患者中位生存时间只有5~12个月。而肝转移瘤获得根治性切除术后5年生存率可达40%~58%[2],遗憾的是在临床上仅有不到10%的患者获得了根治性的肝切除。近年来,随着外科手术技巧、影像学和全身化疗等方面技术的进步,越来越多的患者获得了根治性手术的机会。由于肝脏转移灶所在的部位、数目差别很大,对化疗的敏感性不同,可能是同时性或异时性转移;因此,在临床上需根据病情的不同采取相应的治疗措施。一、可切除CRLM的外科治疗1.“可切除”标准的界定:外科手术是根治CRLM的最佳方法。随着新的化疗药物的出现、外科手术技术的进步,究竟哪些患者适合手术切除其标准一直在不断演进。目前比较一致的观点认为,结直肠癌原发病灶、肝转移灶能获得根治性切除(R0切除),保留足够的残留肝脏功能(残肝体积≥30%~50%),以及患者全身情况能够耐受手术是“可切除”的充要条件。而肝脏转移灶的大小、数目、部位和分布不再是判断是否能行根治性切除的决定因素。值得注意的是,对于那些预期切缘不足1cm、同时存在肝门淋巴结转移或肝外可切除转移灶(如肺或腹腔转移灶)的病例,传统的观点认为这类病人是“不可切除”的。但近年来的研究表明,虽然预期切缘不足1cm,但只要镜下切缘是阴性的,患者的预后仍与切缘超过1cm的患者类似[3];对于那些同时存在肝门淋巴结转移的患者,Jaeck等[4]的研究资料表明在行肝切除的同时,行肝门淋巴结清扫,5年生存率仍可达38%;Elias等[5]报道在行肝切除的同时根治性地切除肝外肺转移灶,患者5年生存率可达29%。因此,对于这类患者,应综合分析患者全身情况,审慎地制定“个体化”的治疗方案,而不应轻率地将其界定为“不可切除”。2.可切除同时性CRLM的外科治疗:对于结直肠癌在确诊是合并肝转移的手术治疗,是一期同时切除原发灶和肝转移灶,还是二期分阶段切除目前仍存在着争议[6-7]。传统的做法是先切除结直肠的原发病灶,再二期切除肝脏转移灶。研究表明,二期分阶段切除的术后并发症明显低于一期切除,特别是对于年龄超过80岁的患者;同时其在行肝切除前还可接受新辅助放化疗,有助于降低术后复发率。但分期切除仍然存在以下不足:①在等待行肝切除过程中肝转移灶可能进展导致“不可切除”;②累积住院时间延长,住院费用增加;③多次手术,对患者创伤较大。一期切除虽然避免了上述不足,但安全地实施仍需谨慎地选择病例和熟练地掌握肝切除和结直肠癌根治术的手术技巧。中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)》[8]推荐符合以下标准的患者行一期同步切除:①结直肠癌原发病灶可根治性切除;②肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%;③不伴有其他不可手术切除的肝门部淋巴结、腹腔或远处转移:④患者身体状况允许实施联合切除;⑤术者熟练掌握肝脏切除技术。手术可在同一切口、延长切口或不同切口进行。随着腹腔镜技术日益广泛地应用于结直肠癌根治术和肝切除术,在腹腔镜下一期完成原发灶和肝转移灶的切除已成为可能,因此手术切口不再成为是否行一期切除的先决条件。值得强调的是,在急诊情况下,如原发病灶出现出血、穿孔或梗阻等情况,则不宜行一期切除;或者切除肝脏范围过大(如3个肝段以上的肝切除),亦应谨慎地选择一期肝切除。3. 可切除异时性CRLM的外科治疗:结直肠癌在根治性切除术后约50%会发生肝转移,因此,术后定期随访是必须的。当随访发现肝脏有转移病灶时,应进一步全面系统地检查,以明确结直肠原发灶是否复发和肝外是否存在其他转移病灶。对依据上述“可切除”标准判定适合手术者采用手术治疗。4. 新辅助化疗在可切除CRLM治疗中的价值:对于可切除的CRLM是直接手术还是接受新辅助治疗后再手术目前尚无定论。已有多个临床研究显示肝切除前接受新辅助治疗患者术后无瘤生存时间和总的生存时间较直接手术者延长。同时新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据,指导术后化疗方案的选择;Adam等[9]还发现,化疗后肿瘤仍进展的患者和化疗敏感的患者,手术后的5年生存率分别为8%和37%,因此,新辅助化疗的疗效,还可作为患者预后评估的一个指标。但新辅助化疗的弊端也不容忽视,一是化疗药物所致的肝损伤会增加随后所进行的肝切除的手术风险,目前常用的新辅助治疗的药物如奥沙利铂能导致肝血窦损伤,伊利替康能导致肝脏脂肪变性。欧洲癌症研究和治疗组织的一项随机性研究表明,术前和术后接受6周期FOLFOX4化疗组和直接手术组术后并发症的发生率分别是25.2%和15.9%[10]。二是部分患者在接受新辅助化疗后病灶影像学上完全消失,术中无法准确定位切除,而这些病灶可能存在残留的癌细胞,进而成为术后复发的主要原因。基于上述原因,Chun等[11]认为并非所有患者均需要接受新辅助化疗,只有那些存在多发转移灶的患者,因可能还存在影像学无法显示的隐匿性病灶,才需要接受新辅助化疗。对于未接受化疗或发现转移灶12月前接受化疗的患者,建议术前行2~3月的化疗,化疗结束4~6周后再行肝切除,有助于减少化疗性肝损害对肝切除的影响;对于在发现肝转移12月内已行化疗的患者,建议直接手术治疗。所有患者术后均应继续行化疗。二、不可切除CRLM的外科治疗初始可切除的CRLM病例只有10%左右;对于大量肝转移灶初始不可切除的病例,常常采用化疗和放疗等非手术的治疗方法。近年来,随着手术技术、影像学和全身化疗等方面的进展,使部分初始不可切除的病例变为可切除的病例,改善了这一部分患者的预后。1.门静脉栓塞: 由于肝转移灶常常多发,并位于不同的肝叶,切除所有病灶,常常因残肝体积不足而导致术后肝功能衰竭。因此,术前准确的残肝体积评价显得尤为重要。随着影像技术的进步,CT体积评估被广泛地应用于评价预期残留肝脏是否足以维持术后肝脏的功能。研究发现,预期残留肝脏体积与整个肝脏的体积比在肝脏正常的患者至少应大于20%,存在化疗性肝损伤的患者至少应大于30%,而在合并有慢性肝病的患者,至少应大于40%;同时,对于那些合并有糖尿病、高体重指数(body mass index, BMI)和/或代谢紊乱综合征的患者,因常伴有肝脏脂肪变性,肝脏再生能力下降,在行肝切除术时,需要保留更多的残留肝脏。门静脉分支栓塞可导致栓塞叶肝脏萎缩而非栓塞叶肝脏体积代偿性肥大,当预期残留肝脏体积不足时,可在术前栓塞门静脉至拟切除肝脏的分支,在栓塞后3~4周,非栓塞肝叶即预期残留的那部分肝脏就会发生代偿性肥大,肥大后的肝脏就有可能维持术后残肝的功能,使一部分不能手术的患者获得了手术的机会。对于那些合并有慢性肝脏疾病的患者,等待非栓塞肝叶再生的时间可能会更长,需6~8周。多个临床研究资料表明,门静脉分支栓塞本身并不会造成严重的并发症,栓塞可经皮经肝穿刺门静脉分支后实施,亦可在右下腹作小切口后经回结肠静脉穿刺置管后实施。2.分两期切除肝脏转移灶(two-stage hepatectomy):对于一些病灶多发并分布于左右半肝的病例,所有病灶无法在一期切除,可以在一期局部切除那些存在于预期残留肝脏的小病灶,然后行门静脉分支栓塞,在2~3月后,若肿瘤无进展且预期残肝再生后体积达到安全肝切除的要求,可二期切除栓塞的肝叶,从而达到根治性切除的目的。在两次肝切除之间推荐常规进行化疗。Jaeck等[12]报道25例行分期切除肝脏转移灶的患者,3年生存率为54%,围手术期死亡率为0,两次肝切除并发症的发生率分别为15%和56%。因此,对于一些谨慎选择的病例,分期切除肝脏转移灶是可行的,亦可改善患者的预后。 3.通过化疗使肝转移灶缩小后再行肝切除:有研究表明, 14%~38%的初始不可切除的CRLM患者,在接受新辅助化疗后,由于肝脏转移灶缩小而成为适合行根治性肝切除的病例。在接受化疗过程中应定期行CT肝脏体积评估,只要转移灶体积缩小至可安全地行肝切除就应尽早停止化疗并实施肝切除,因为过长时间的化疗将增加肝切除的手术风险。三、处理肝转移灶的常用外科手段1.手术切除:对于大多数患者来说,手术切除肝转移灶是获得根治性治疗的最佳手段。肝转移灶切除后至少应该保留3根肝静脉中间的1根,且残肝的体积在同时性肝切除时不应少于50%,异时性肝切除时不应少于30%。对于是否行解剖性肝切除尚无定论。一般认为,为了在根治性切除的同时尽可能保留更多的肝组织,可对大的病灶行解剖性切除,而小的病灶行非解剖性切除。2.消融治疗:包括射频消融、微波消融和无水乙醇消融等。消融治疗常常与手术联合使用,如在切除右肝大的转移灶的同时,对于位于左肝实质内的小病灶实施消融治疗;或通过各种消融手段先处理预期残留肝脏内的小病灶,再行门静脉栓塞,待肝脏增生后再手术切除栓塞的肝叶。因各种消融手段均有肿瘤残留的可能,所以对于3cm以上的病灶应慎用。总之,随着多学科的参与,CRLM的治疗手段日益丰富起来,但是否能根治性切除肝脏转移灶仍是当前影响CRLM患者预后的重要因素。通过多学科协作,尽可能提高CRLM患者肝转移灶的根治性切除率,有助于改善这类患者的预后。
对于一些不能手术治疗的胆道梗阻性疾病,常采用各种手段行胆道引流。PTCD常用来行胆道外引流,其不足在于胆汁大量丢失,可影响患者内环境的稳定和患者的消化功能;而且长期带管生活,给患者生活带来不便。ERCP下植入胆道支架,可克服上述不足,但属于有创治疗,部分患者难以耐受;而且对于那些既往行过上消化道重建手术的患者,ERCP成功率很低。我们对于一些无法通过ERCP放置胆道支架的患者,在B超引导下经皮经肝穿刺胆道,在DSA下置入导丝,若导丝能够通过胆道狭窄部位,则在导丝引导下用扩张器扩张狭窄部位,再在导丝引导下置入胆道支架,从而起到胆道内引流之目的。该方法创伤小,可在局麻下实施,引流充分。